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2021年医保谈判结果揭密:省下的1700亿究竟用在哪?

时间:2023-06-21   访问量:1104

(写自2021年12月3日

今天,国家医疗保障局召开新闻发布会公布2021年国家医保药品目录调整结果,2021年医保谈判的剧目正式划上句号。

本次谈判,共计94种药品新增进入目录,11种药品被调出目录,其中新增谈判调入的独家品种共计67个。目录外67种药品最终降价61.71%,创三年谈判成功率和降幅新高。

而大家关心的几类产品的谈判结果与半个月前流出的消息无二:

首先是大家最关心的PD-1,在去年已经是80%的降幅基础上,本次除了去年未参与谈判的信达大幅降价之外,其他三家都只是以一个象征性的砍价再次谈完。而对于外企的免疫产品, O、K、T、I药仍然不愿意放弃高定价策略。

其次,每年都会上一次微博热搜的70万天价SMA药物——诺西那生钠注射液,这次顺利地通过了综合组评定,据传最终以一个患者年支付费用在10万元以内的价格进入医保。而除了勃健,武田同样一款年费用百万元级别的罕见病用药阿加糖酶α注射用浓溶液,同样以一个地板价纳入。

最后,这次在学界和业界都有争议的绿谷阿尔兹海默症药物,GV甘露特钠胶囊(971),也以一个较大的降幅成功纳入最新版医药目录。

今年是医保谈判正常化(不像以前8年谈一次)后的第三年,已经没有过去动辄“惊爆”自媒体和行业的谈判结果。

而无论是这次创新高的谈判品种规模,还是天价罕见病药物进医保,似乎都在一点点印证医保当年的野望:成为三医联动的牵头方。

值得注意的是,这一次谈判纳入了不少“疗法革新、技术迭代”向,但“价格不低”的创新疗法。

比如海思科的环泊酚注射液(全身麻醉),安进和赛诺菲的PCSK9抑制剂(治高胆固醇的单抗药),杨森的达雷妥尤单抗(RRMM),吉利德的四代丙肝药,以及礼来的银屑病药物依奇珠单抗……

搁以前,这些“贵族药”上市第一年就进医保的情况并不多见。

一方面,对于药企来讲动辄60%左右的降幅能换来多少销量并没有底;二来和医保局进行价格博弈的时候,药企对于医保青睐的价格区间并没有太多掌控权。除非是为了赶在同类竞品中快速抢份额,这种竞争不算太激烈的,一般都有一个市场培育期。

而今年,一来是今年谈判之前医保部门和企业都有一个一对一的对谈,药企的报价主动权相比往年会更多一些,谈判成功率也高不少,医保谈判的客观条件改善了许多;二来,医保基金和支付端绑定越来越深,医保地位越来越高,带来的可及性变化是影响市场份额的重要因素。

而另外一个趋势就是,医保的常态化趋势已经成为行业共识,未来可能不再是一年一谈,而是一年多谈,甚至以后药品的注册和医保谈判时同步进行。这种情况,医保目录对于药企,只会是“早进早享受,晚进丢份额”。

不过,对于OK药,这些外企大概是意识到已经完全失掉了PD-1的竞争窗口,现在降价进医保已经带不来增量了,索性直接继续走高定价模式,这样也不会影响中国外的市场。

医保常态化的一个前提就是,谈判的过程和模式日渐趋于成熟化。

从综合组专家从有效性、安全性、经济性、创新性和公平性的维度,初审;再到临床组的复核;得出名单后,再由药物经济学家的价值测算,得出一个价格区间;最后由医保局制定“信封价”,也就是医保指导价,然后上桌谈判。

目前这一套完整流程基本能覆盖绝大多数创新药和成熟药,那SOP有了,接下来就是一遍遍的复制执行。

在这个过程中,参与2021年医保谈判的企业和专家,都表示更加“规范和透明”。19、20年医保谈判没有“申报药企材料”公示这一环节,2021年企业的材料,包含“对照比、实验研究”等材料全部公示,所有人在网站都可以去查。

所以,常态化之后,就是医保对于新药会做到应保尽保,价格是应降尽降(不该降的不会压得太狠);以前浑水摸鱼高价进来的,如今该降价的降价,该调出的调出;医保有清晰的战略购买方向,而企业也能清楚的知道规则。

一句话总结就是,医保常态化之后,药企没办法再去利用信息差去卖高价药赚钱了。

这几年,医保还有很大一块使命便是腾笼换鸟。

“2018、2019、2020年,三年时间的腾笼换鸟,给医保基金省下了1700亿元。”一位业内资深专家向深蓝观表示,省下的巨额资金,将用到罕见病、肿瘤、儿科用药、重疾症等临床急需用药领域。因此,今年的天价SMA药物进医保,也算是有了一些基本条件。

今年,11月11日谈判现场,早上9点多,罕见病药品而知名的渤健就已入场,中途渤健的又换人进场谈判,直到12点半才出来,渤健一家企业的入场时间就接近3小时,创下3天谈判时长记录,从入场时间能够推测,医保局和药企在进行着艰难的拉锯。

从结果来看,这场拉锯取得了一个好的结果,从结果来看,无论是医保局还是药企都做了很多妥协。当时一位罕见病药企工作人员告诉深蓝观,勃健此次的重点谈判产品是治疗SMA(脊髓性肌萎缩症)的诺西那生钠,在CAR-T价格面世前,诺西那生钠以70万元的价格成为国人对药价的想象天花板。

不过,据业内资深人士表示,诺西那生钠的谈判入场价并不是70万元,而是40余万元,“它在谈判之前挂网价就降了,年治疗费用应该是40多万,所以过了综合组的审评。”

另外一款天价“明星药”CAR-T就没通过综合组评审的门槛,CAR-T药企也未现身。

11月11日当天,还有一个争议性药品甘露特钠的生产企业绿谷的代表未见现身,但事后多位业内人士向深蓝观透露,“绿谷的药入围了”这款药的适应症是阿兹海默症,由于其临床试验数据和疗效存在争议性,此次甘露特钠进国家医保目录,也引来不少疑惑。

“绿谷这个阿兹海默症药其实去年谈了一次,”以上专家透露,甘露特钠今年过了综合组,他表示了解此药品过往的争议,它另外一个高于临床的意义,可能是填补了这个领域多年空白,“因为中国阿尔茨海默症临床需求挺强烈,患者数量大、疾病负担很重,一人得病,全家都受影响。”

筛子筛的频率高起来之后,留下的真正有价值的比例就会更高,医保常态化之后,腾笼换鸟的效应也更显著。因此,以上专家也透露到,未来创新药医保目录谈判的方向是新药上市后两三个月评一次,“我们希望不要集中,这样的话时间很仓促,其实每个药如果单独立项更科学。”

而这一腾笼换鸟的KPI,最早可以追溯到2015年。

腾笼换鸟的第一步是压价。2015年11月,前卫计委牵头10多个部委开展国家药品谈判十点,先后与乙肝、非小细胞肺癌专利药品相关企业进行多轮谈判,其中慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯,非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼,价格降幅均在50%以上。

这是一次小试牛刀的谈判,在此以前,医保准入的是靠批量审核、专家投票的机制。

总体上,2015年的试点谈判对后续的医保谈判政策定制有很多影响,但由于谈判力度较小,直到2017年时,医保目录仍旧为很多陈旧、疗效不明显的药品买单,这其中包括中成药。2017年,全国医院用药市场8300亿元,中成药占了1430亿元,其中大约40%都是中药注射剂。

也在2017年,前人社部牵头的一次更大规模的医保目录谈判结果公布,那次谈判涉及利拉鲁肽注射剂等36种药品,包括肿瘤靶向药、心血管病用药以及血友病等重大疾病的药品,平均降幅达44%,降幅最高达到70%。

“真刀真枪”的压价就此开始,2018年国家医保局成立,当年的谈判明显倾斜于临床呼声高的抗癌药,有17个药品谈判成功,涵盖了治疗非小细胞肺癌、慢性髓性白血病、儿童急性淋巴细胞白血病、黑色素瘤等10多种癌症治疗用药,平均降幅达到56.7%。

经过这几年的试水,医保谈判中的几个环节逐渐确立,2019年8月20日,2019年版本的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》发布,这是自2000年第一版药品目录以来,对原有目录品种的一次全面梳理。

压价之后,便是对已有产品的一次供给优化。从国家医保目录中被“筛”出来的药品,多是“临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品”,2019版国家医保目录共调出150个品种,其中79个品种调出,主要是抗生素、营养制剂、中药注射剂等,还包括一部分被国家药监部门撤销文号的药品。

2019版国家医保目录调整坚持“优化结构、有进有出”:增加了疗效确切、价格合理的药品,调出了临床价值不高、有更好替代的药品。调出品种150个,调入148个,药品结构发生了较大变化,因而2019版国家医保目录也被业内评价为“腾笼换鸟”。

医保谈判、药品集采常态化之后,DRG和DIP支付方式改革则成为医保探索的关键。

国家医保局近日印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,宗旨是加快推进DRG/DIP支付方式改革全国范围的覆盖——在此之前,已有30个试点城市进入模拟运行DRG阶段。

此刻,医保支付方式改革的出台,大有深意。

“医保目录谈判,就像是医保局帮管家选好了一些好菜的范围;国家带量采购,相当于进一步帮管家选定可以上桌的好菜。然后管家再用DRG/DIP支付方式改革,根据自己的预算和客人的需求,把一桌菜做出来。”一位医改专家用一个形象的比喻,描述了医保目录谈判、药品耗材带量采购和DRG/DIP支付方式,是“医保内部系统集成”模块的一部分。

看似毫无关联三步棋,真实意图都剑指医保基金高效使用。一位医保政策制定参与者告诉深蓝观,医保支付方式改革的三年行动计划,在今年印发,背后深层次的一个逻辑在于——有了降低虚高药价的先天基础,DRG/DIP支付方式改革才能顺畅推行。

DRG/DIP支付方式改革主要是医院方的管理。在医保目录调整、国家带量采购后,虚高的药价被治理,这部分药品的价格不包含以往“以药养医”医生回扣的那部分。

“但降价的这部分药品,不是医院用药的全部;而医生行为的规范,也不是几次带量采购全都能解决。”上述医保专家解释。

在以往的几次国家带量集采后,在一些地区,企业和医院用药出现了一种新局面。药企不再对进入国家集采的降价药品进行推广(也无需推广),但开始向医院和医生推广没有进入集采的、价格更高的其它升级版药品。

专家们观察到:“一些医生用完了规定内的集采用药之后,开始给病人开未在集采中的相对高价的药品,又回到以往的‘回扣’模式。”新情况出现,那么DRG/DIP支付方式改革,又将浮出水面的这部分虚高,“按了下去”。

DRG和DIP支付,都是根据疾病种类、临床诊断等因素进行分组,根据不同组别进行付费。通俗理解为,吃一盘辣椒炒肉,不用去分别计算辣椒和肉是多少钱,只需看辣椒炒肉的打包价;管家的一桌菜,不去计算红烧排骨、蒜蓉青菜的价钱,就控制一桌菜的总价。

DRG和DIP打包价格的标准,则是基于过去三年或三年以上时间里“辣椒炒肉”的市场行情价格。

这一付费方式推广,在过去自然有其难点——尤其是药品耗材价格高企的情况下,一些医院病种入组之后,存在亏损局面。

但有了“菜先降价了”这一前提,医院在支付方式改革中的部分担忧,也就迎刃而解。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡解释,DRG支付方式下的价格设定是根据医院过往几年的支付价格,要低于总价,医院才能拿到医保给出的“结余留用”资金。

如果产品价格没有下降,医院控费压力就很大。但在医保谈判和药品集采之下,高价药和基础药的价格都挤出水分,但DRG/DIP支付规则仍旧是以历史价为参考值,价差之下,医院就能有控费空间了。

亏空减少,医院才有动力主动去推动支付方式改革,而不是把它当成一项“革自己命”的政治任务。

毕竟,单枪匹马的改革,难以化解众多积重难返的矛盾。解决了药价虚高问题,多措并举之下,DRG/DIP支付方式改革步子才可以迈得大一点。


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